Cura del “malato psicologico” in Italia: cosa è cambiato finora?

di Carolina Cassese

Il 1978 è un anno importante per la Sanità italiana, è l’anno della promulgazione della legge n°180 (Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori). Ad oggi rappresenta in Italia un  punto di riferimento non solo per il cambiamento della legislazione psichiatrica, ma anche per il  sovvertimento tanto dell’approccio metodologico scientifico e dell’evolversi dell’atteggiamento della società in genere, quanto della malattia mentale e del disturbo psichiatrico in generale. Tale cambiamento ha generato nell’ultimo ventennio profonde lacerazioni in merito alla ricaduta sul nucleo familiare della gestione diretta del paziente psichiatrico, specialmente se cronico.

La società scientifica italiana, a tal proposito, si pone in Europa quale promotrice di un cambiamento radicale ed unico della metodologia psichiatrica applicando schemi legislativi e sistemi operativi unici rispetto alla giurisprudenza psichiatrica Europea. Mentre alcuni paesi Europei avevano operato tramite cambiamenti legislativi fin dagli anni Cinquanta/Sessanta, (Belgio, Francia, Gran Bretagna), altri modificavano i loro sistemi operativi vent’anni più tardi circa. L’Italia, in questo periodo, realizzava un tale sovvertimento nei confronti degli Ospedali Psichiatrici che non trova tutt’ora similarità in Europa. La dichiarazione dell’organizzazione Mondiale della Sanità, sui diritti del disabile mentale, nel 1971 indicava i principi basilari cui si sarebbe dovuta ispirare la normativa psichiatrica di ogni Stato, tenendo conto della esistenza su scala mondiale di legislazioni arretrate, scarsamente o nulla garantiste  nei confronti del malato mentale.

L’attuale legislazione psichiatrica italiana si pone in perfetta coincidenza con tali raccomandazioni, caratterizzandosi per una condizione di garantismo nei confronti del malato psichiatrico, mentre molti paesi europei appaiono muoversi in tale direzione con più cautela e minore estremismo.

Nel periodo anteriore al 1978, la legge che regolava l’assistenza psichiatrica in Italia era la legge n.36 del 14 febbraio 1904 (“Legge sui manicomi e sugli alienati, disposizioni e cura degli alienati”). Tale normativa giuridica risaliva ad emanazioni di legge del parlamento del Regno di Sardegna nel 1850. L’elemento caratterizzante di tale legge si desume dall’articolo 1. il quale recitava: “Debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone affette per qualsiasi causa da alienazione mentale quando siano pericolose a sè o agli  altri, o siano di pubblico scandalo  e non siano e non possano essere convenientemente custodite e curate fuorchè nei manicomi“. L’attenzione della norma appariva in prima istanza rivolta all’alienato mentale, quale soggetto pericoloso o di pubblico scandalo, a raffronto della società e della collettività. Nel medesimo tempo, non erano presi in considerazione gli alienati non pericolosi, i quali non avrebbero subito alcuna limitazione della propria libertà personale, ma non avrebbero comunque potuto ottenere il diritto ad alcun trattamento terapeutico. Tale legge poneva finalità non terapeutiche, ma di custodia: “L’alienato deve essere relegato in ambienti chiusi , allontanato dal resto della collettività in quanto incapace di integrarsi con essa, in quanto emanatore di comportamenti difformi rispetto alla norma, (scandalo pubblico)”. Il principio di custodia dell’alienato comportava ulteriormente una facilità procedurale del procedimento d’urgenza a fini di ricovero, tale da poter determinare con estrema semplificazione l’internamento nella struttura manicomiale.

E’ verosimile pensare alla possibilità d’uso/abuso di tale strumento anche a fini non psichiatrici. Il direttore del manicomio possedeva assoluto potere all’interno della struttura manicomiale, sia sul piano sanitario sia economico. Egli determinava la condizione di internamento definitivo dopo il periodo di osservazione di trenta giorni con perdita da parte dell’interessato della capacità di agire in senso giuridico. La possibilità di dimissione definitiva dal manicomio era possibile esclusivamente attraverso provvedimento specifico del tribunale. Il sistema di coercizione fisica era prassi consolidata. La legislazione psichiatrica del 1904, rifletteva i limiti operativi di una psichiatria dell’epoca, non essendo conosciuti sistemi terapeutici, fisici o farmacologici, idonei in tal senso.

I progressi determinanti della Psichiatria sono recenti nella storia della Medicina. La terapia dell’elettroscok, risale agli anni Trenta, mentre la rivoluzione psicofarmacologica è più recente, essendo stato introdotto l’uso dei primi psicofarmaci intorno agli anni Cinquanta. L’utilizzo dello strumento farmacologico ha modificato non solo la prognosi a lunga distanza della malattia mentale, ma ha rivisitato i principi della psichiatria. Nel tempo, essa si è arricchita di approcci multidisciplinari, avvalendosi di scienze diverse da quella medica, cultura psicoanalitica, analisi sociologica e orientamento psicologista.

In Italia, dunque, vi fu un ridimensionamento degli Ospedali Psichiatrici, fino alla attuale abolizione delle strutture manicomiali. L’attuale legislazione psichiatrica, cucita intorno alla “legge 180/1978”, sancisce il carattere di protezione e tutela nei confronti del malato psichico. L’alienato mentale, cessa di essere tale, per divenire utente del Sistema Sanitario Nazionale quale paziente affetto da disturbo psichico con pieno  diritto al trattamento terapeutico. Lo stesso T.S.O. (Trattamento Sanitario Obbligatorio), disposto nei confronti del malato psichico e che diviene operativo per precisa disposizione di legge previa indicazione di almeno due medici, trova fondamento e giustificazione giuridica non nella gravità della malattia psichica o nello stato di emergenza che essa può provocare, bensì nel rifiuto del paziente a sottoporsi a quei trattamenti sanitari che in quel momento appaiono necessari.

Viene definitivamente abbandonato il concetto di pericolosità del malato mentale. In quest’ultimo ventennio, però, il processo di adattamento alla nuova giurisprudenza con la realizzazione di un sistema operativo alternativo alle vecchie istituzioni appare lacunoso e disomogeneo a livello Nazionale. I difetti strutturali di tale normativa sono individuabili attualmente non solo nella efficienza/efficacia dei servizi territoriali, specie nelle aree periferiche del Sistema Sanitario Nazionale, e nelle Regioni italiane, sostanzialmente inadempienti alla normativa ed alla emanazione di regolamenti applicativi, ma anche e soprattutto nella mancanza di una strategia operativa su scala nazionale che riguarda in modo particolare lo status di cronicità.

L’assistenza psichiatrica su base territoriale nelle diverse A.S.L. ruota intorno al Dipartimento di Salute Mentale. Ciascun dipartimento dovrebbe essere dotato di un servizio di pronto soccorso psichiatrico funzionante 24 ore su 24 con possibilità di visita domiciliare in caso di emergenza, di un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura con degenza limitata nel tempo, di un day hospital per casi subacuti in stretto collegamento con il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, di servizi ambulatoriali distrettuali, di centri diurni di degenza a medio termine, di  comunità terapeutica e centri di riabilitazione per pazienti cronici, di case alloggio e  case famiglia. Le aree territoriali dovranno adeguarsi alle strutture sopracitate o la legge quadro sarà disattesa.

I ritardi riferiti in questi ultimi venti anni nella applicazione decentrata della legge quadro, quindi, appaiono complessivamente imputabili al ritardo culturale della  classe politica dirigente nella pianificazione di un progetto organizzativo finalizzato alla definitiva chiusura delle residue istituzioni manicomiali.

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